BP analyse tragedie Golf van Mexico

11 september 2010

BP analyse tragedie Golf van Mexico

 Uit het BP onderzoek van 8 september 2010 blijkt dat er acht veiligheidsbarrières zijn doorbroken . Zie het plaatje onderaan.

Achterliggende factoren (herkenbaar!):

  • Verantwoordelijkheden niet duidelijk
  • Competentie van leidinggevenden en werkers niet adequaat
  • Procedures en Engineering instructies problematisch
  • Risk Management  en MOC procedure niet adequaat
  • Diverse procedures niet adequaat
  • HAZOP praktijk niet adequaat
  • SIL concept niet geïmplementeerd
  • BP in huis kennis van Blow-out Preventers (BOP) onvoldoende
  • Praktijk van het opstellen/ oefenen noodplannen niet adequaat.

Het barrière concept
Een incident wordt veroorzaakt doordat een aantal barrières (maatregelen, veiligheidsvoorzieningen ) zijn doorbroken. Dat is het concept dat is gepubliceerd door James Reason. Dat is goed beschreven in zijn boek: ‘Managing the Risks of Organizational Accidents’. De wijze waarop dat is uitgewerkt zorgt ervoor dat de achterliggende problemen in de organisatie (‘latente fouten’) worden opgespoord. Dat is ook de basis van de TRIPOD methode die SSC hanteert.

BP heeft dit concept gehanteerd in het op 8 september 2010 gepubliceerde onderzoek van de ramp met de Deepwater Horizon op 20 april 2010. Er zijn 8 doorbroken barrières geïdentificeerd, zie de afbeelding hieronder. De analyse van de oorzaken van de falende barrières is echter niet in de afbeelding opgenomen.
Op basis van het BP onderzoeksrapport hebben wij een TRIPOD analyse uitgevoerd, met daarin opgenomen dezelfde 8 barrières. De hierboven genoemde  Latente Fouten, problemen in de organisatie  komen daaruit naar voren.

Klik hier voor het TRIPOD analyse diagram van de ramp voor een snel inzicht in de achterliggende oorzaak factoren. 

Via deze link komt u op de BP site met de rapportage.

Zie voor meer nieuws hiernaast (rechts).

 

Kalender: